Để trấn áp hành vi gian lận như một phần của Đạo luật Khiếu nại Sai, chính phủ đang ngày càng xem xét quy định 72 giờ và Medicare. Quy định này có thể khiến ban lãnh đạo bệnh viện đau đầu vì rất dễ vô tình vi phạm quy định khi nộp hóa đơn yêu cầu hoàn trả.
Quy tắc 72 giờ và Medicare
Quy tắc 72 giờ là một phần của Hệ thống thanh toán tương lai của Medicare (PPS). Quy tắc nêu rõ rằng mọi dịch vụ chẩn đoán ngoại trú hoặc dịch vụ y tế khác được thực hiện trong vòng 72 giờ trước khi nhập viện phải được gộp thành một hóa đơn. Một cách diễn đạt khác của quy tắc là các dịch vụ ngoại trú được thực hiện trong vòng 72 giờ kể từ khi cung cấp dịch vụ nội trú được coi là một yêu cầu bồi thường và phải được lập hoá đơn cùng nhau chứ không phải riêng lẻ.
Ví dụ về các dịch vụ chẩn đoán được đề cập trong Quy tắc 72 giờ bao gồm:
- Công việc trong phòng thí nghiệm
- X quang
- Y học hạt nhân
- Chụp CT
- Gây mê
- Tim mạch
- Dịch vụ nắn xương
- EKG
- EEG
Bao gồm các dịch vụ chẩn đoán không liên quan
Một trong những khía cạnh khó hiểu hơn của quy tắc 72 giờ là các dịch vụ ngoại trú không liên quan có thể được kết hợp cùng với phẫu thuật nội trú.
Ví dụ: giả sử một bệnh nhân đến trung tâm ngoại trú của bệnh viện và được chụp X-quang ở chân của cô ấy. Cô ấy cảm thấy đau ở chân và cần được đánh giá. Điều này có vẻ như sẽ được lập hóa đơn riêng, tách biệt với mọi khiếu nại khác. Tuy nhiên, nếu cùng một bệnh nhân đó đến bệnh viện trong vòng 72 giờ để thực hiện phẫu thuật nội trú đã được lên lịch trước đó thì chụp X-quang chân sẽ được tính phí cùng với phẫu thuật. Cuộc phẫu thuật thậm chí không cần phải diễn ra ở chân của cô ấy. Nó có thể là một thủ tục hoàn toàn không liên quan, chẳng hạn như phẫu thuật tim. Phần quan trọng trong tình huống này là chụp X-quang là một dịch vụ chẩn đoán.
Các dịch vụ khác có thể bị loại trừ
Sự khác biệt giữa "dịch vụ chẩn đoán" và "các dịch vụ khác" là chìa khóa để hiểu cách thức hoạt động của quy tắc 72 giờ và Medicare. Chúng ta hãy xem một kịch bản khác để thấy sự khác biệt giữa hai kịch bản này. Cũng bệnh nhân trên, sau khi phát hiện mình bị viêm khớp ở chân, ngày hôm sau đã quay lại trung tâm ngoại trú để tập vật lý trị liệu. Vì vật lý trị liệu ở chân của cô ấy không liên quan đến cuộc phẫu thuật tim đã được lên lịch trước đó nên vật lý trị liệu có thể được tính phí riêng biệt với phẫu thuật tim.
Tuy nhiên, có một ngoại lệ cho quy tắc này. Nếu vật lý trị liệu có liên quan đến cuộc phẫu thuật mà cô ấy thực hiện trong vòng 72 giờ thì vật lý trị liệu sẽ được đi kèm với cuộc phẫu thuật dành cho bệnh nhân nội trú vì chúng có liên quan với nhau. Lấy bệnh nhân của chúng ta làm ví dụ, liệu pháp sẽ được gộp lại nếu cô ấy được phẫu thuật chân khẩn cấp vì liệu pháp này được thực hiện trên chân đã được phẫu thuật.
Lưu trữ hồ sơ
Để đảm bảo các hóa đơn được xử lý (và thanh toán) đúng cách, bệnh viện phải lưu giữ hồ sơ thích hợp. Điều này là để Medicare có thể phân loại từng bệnh nhân vào Nhóm Liên quan đến Chẩn đoán (DRG). Mỗi hóa đơn y tế phải bao gồm các thông tin sau để đáp ứng yêu cầu:
- Chẩn đoán (lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện)
- Biến chứng và bệnh đi kèm (chẩn đoán phụ)
- Quy trình đã thực hiện
- Tuổi của bệnh nhân
- Giới tính
- Xử lý xuất viện (là thường lệ hay bệnh nhân được chuyển đi, v.v.?)
Tuân thủ
Như bạn có thể thấy, rất dễ bị tính nhầm nhầm hóa đơn Medicare hai lần. Nếu bệnh viện bị phát hiện làm điều này, họ sẽ phải chịu mức phạt rất nặng. Để giúp tuân thủ luật pháp, một số bệnh viện đang chuyển sang kỹ thuật kiểm tra có sự hỗ trợ của máy tính (CAAT) để giúp phát hiện các hóa đơn riêng biệt cần được gộp lại.
